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神経放射線学、脊椎移植、頸椎形成術、後外側アプローチ、湾曲針、インターベンショナル神経放射線学、経皮的椎体形成術
この記事を次のように引用してください: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(2022 年 5 月 29 日) 病理学的 C2 骨折に対する椎体形成術: 湾曲した針技術を使用したユニークな臨床例。キュア14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
低侵襲椎体形成術は、病的な椎体骨折の実行可能な代替治療法として浮上しています。脊椎形成術は、胸部および腰部の後外側アプローチで十分に文書化されていますが、避けるべき多くの重要な神経および血管構造のために、頸椎ではめったに使用されません。慎重な技術とイメージングの使用は、重要な構造を操作し、合併症のリスクを最小限に抑えるために不可欠です。後外側アプローチでは、病変はC2椎骨の外側のまっすぐな針の軌道上に配置する必要があります。このアプローチは、より内側に位置する病変の適切な治療を制限する可能性があります。湾曲した針を使用した破壊的な内側 C2 転移の治療のための成功した安全な後外側アプローチのユニークな臨床例について説明します。
椎体形成術は、骨折または構造的不安定性を修復するために、椎体の内部材料を交換することを含みます。セメントは包装材料としてよく使用され、特に骨粗鬆症または溶骨性骨病変を有する患者において、椎骨の強度を高め、虚脱のリスクを軽減し、痛みを軽減します [1]。経皮的椎体形成術 (PVP) は、悪性腫瘍に続発する脊椎骨折患者の痛みを軽減するために、鎮痛薬および放射線療法の補助として一般的に使用されます。この処置は通常、後外側椎弓根または椎弓根外アプローチによって胸椎および腰椎で行われます。PVP は通常、椎体のサイズが小さいこと、および脊髄、頸動脈、頸静脈、および脳神経などの頸椎の重要な神経血管構造の存在に関連する技術的な問題により、頸椎では実行されません。2]。特にC2レベルでのPVPは、C2レベルでの解剖学的複雑さと腫瘍の関与により、比較的まれであるか、さらにまれです。不安定な溶骨性病変の場合、手順が複雑すぎると思われる場合は、椎体形成術が行われることがあります。C2 椎体の PVP 病変では、通常、重要な構造を避けるために、前外側、後外側、並進、または経口 (咽頭) アプローチから直針が使用されます [3]。まっすぐな針の使用は、病変が適切な治癒のためにこの軌道に従わなければならないことを示しています。直接的な軌道の外側にある病変は、限定的で不十分な治療、または適切な治療からの完全な除外につながる可能性があります。湾曲した針の PVP 技術は最近、腰椎と胸椎で使用されており、操作性の向上が報告されています [4,5]。ただし、頸椎での湾曲した針の使用は報告されていません。後頸部 PVP で治療された転移性膵臓癌に続発するまれな C2 病理学的骨折の臨床例について説明します。
65 歳の男性が、右肩と首に新たに発症した激しい痛みを訴えて病院を受診し、市販薬で緩和することなく 10 日間持続しました。これらの症状は、しびれや衰弱とは関係ありません。彼は、転移性の低分化型膵臓癌ステージ IV、動脈性高血圧症、および重度のアルコール依存症の重大な病歴がありました。彼は FOLFIRINOX (ロイコボリン/ロイコボリン、フルオロウラシル、塩酸イリノテカン、オキサリプラチン) の 6 サイクルを完了しましたが、疾患の進行のため、2 週間前にゲムザールとアブラキサンの新しいレジメンを開始しました。身体検査では、頸椎、胸椎、または腰椎の触診に圧痛はありませんでした。さらに、上肢および下肢に感覚障害および運動障害はありませんでした。彼の両側反射は正常でした。病院外での頸椎のコンピューター断層撮影 (CT) スキャンでは、C2 椎体の右側、右側の C2 塊、隣接する右側の椎骨板、および C2 のくぼんだ側を含む転移性疾患と一致する溶骨性病変が示されました。 .右上関節面ブロック（図1）。脳神経外科医に相談し、転移性溶骨性病変を考慮して、頸椎、胸椎、および腰椎の磁気共鳴画像法 (MRI) を実施しました。MRI所見は、T2高信号、T1等信号軟部組織塊がC2椎体の右側を置換し、限られた拡散および造影後の増強を示した。彼は放射線治療を受けましたが、痛みが目立って改善することはありませんでした。脳神経外科は、緊急手術を行わないことを推奨しています。したがって、激しい痛みと不安定性および脊髄圧迫の可能性があるため、さらなる治療にはインターベンショナルラジオロジー (IR) が必要でした。評価の後、後外側アプローチを使用して、CT ガイド下の経皮的 C2 脊椎形成術を実施することが決定されました。
パネル A は、C2 椎体の右前側に明確な皮質の不規則性 (矢印) を示しています。右環軸関節の非対称拡張と C2 での皮質の不規則性 (太い矢印、B)。これは、C2 の右側の塊の透明度とともに、病的骨折を示しています。
患者を右側臥位にし、Versed 2.5 mg とフェンタニル 125 μg を分割投与した。最初に、C2 椎体を配置し、50 ml の静脈内造影剤を注入して、右椎骨動脈の位置を特定し、アクセス軌道を計画しました。次に、11 ゲージのイントロデューサー針を、右後外側アプローチから椎体の後内側部分に進めました (図 2a)。次に、湾曲した Stryker TroFlex® 針を挿入し (図 3)、C2 溶骨性病変の下部内側部分に配置しました (図 2b)。ポリメチルメタクリレート (PMMA) 骨セメントは、標準的な指示に従って調製されました。この段階で、断続的なCT透視制御下で、湾曲した針から骨セメントを注入しました（図2c）。病変の下部の適切な充填が達成されたら、針を部分的に引き抜き、回転させて上部の中間病変位置にアクセスしました（図2d）。この病変は重度の溶骨性病変であるため、針の再配置に対する抵抗はありません。病変に追加の PMMA セメントを注入します。骨セメントが脊柱管または傍脊椎軟組織に漏れないように注意した。セメントが十分に充填された後、湾曲した針が取り除かれました。術後のイメージングでは、PMMA 骨セメント椎体形成術が成功したことが示されました (図 2e、2f)。術後の神経学的検査では異常は認められませんでした。数日後、患者は頸椎カラーを付けて退院しました。彼の痛みは、完全に解消されたわけではありませんが、よりよくコントロールされました。患者は、退院後数ヶ月で浸潤性膵臓癌の合併症により悲劇的に死亡した。
手順の詳細を示すコンピューター断層撮影 (CT) 画像。A) 最初に、計画された右後外側アプローチから 11 ゲージの外部カニューレが挿入されました。B) カニューレ (一重矢印) を介して湾曲した針 (二重矢印) を病変に挿入します。針の先端はより低く、より内側に配置されます。C) ポリメチルメタクリレート (PMMA) セメントが病変の底に注入されました。D) 曲がった針が撤回され、優れた内側に再挿入され、PMMA セメントが注入されます。E) および F) は、冠状面および矢状面での処理後の PMMA セメントの分布を示しています。
脊椎転移は、乳房、前立腺、肺、甲状腺、腎臓細胞、膀胱、および黒色腫で最も一般的に見られ、膵臓がんでは骨格転移の発生率が 5 ～ 20% と低くなります [6,7]。膵臓がんへの子宮頸部の関与はさらにまれであり、文献で報告されているのは 4 例のみであり、特に C2 に関連するものは [8-11] です。脊椎の関与は無症候性である可能性がありますが、骨折と組み合わせると、保守的な手段では制御が困難な制御不能な痛みと不安定性につながる可能性があり、患者が脊髄圧迫を起こしやすくなる可能性があります。したがって、椎体形成術は脊椎の​​安定化の選択肢であり、この手術を受ける患者の 80% 以上で痛みが軽減されます [12]。
手順は C2 レベルで正常に実行できますが、解剖学的構造が複雑であるため技術的な問題が生じ、合併症を引き起こす可能性があります。C2 は咽頭と喉頭の前方、頸動脈腔の外側、椎骨動脈と頸神経の後方外側、嚢の後方にあるため、C2 に隣接する多くの神経血管構造があります [13]。現在、PVP では、前外側、後外側、経口、並進の 4 つの方法が使用されています。前外側アプローチは通常、仰臥位で行われ、下顎骨を持ち上げて C2 アクセスを容易にするために頭を過伸展させる必要があります。したがって、この手法は、頭の過伸展を維持できない患者には適していない可能性があります。針は、副咽頭、後咽頭、および椎骨前腔を通過し、頸動脈鞘の後外側構造は手動で慎重に操作されます。この技術では、椎骨動脈、頸動脈、頸静脈、顎下腺、口腔咽頭、IX、X、XI 脳神経への損傷が生じる可能性があります [13]。セメント漏出に続発する小脳梗塞やC2神経痛も合併症と考えられている[14]。後外側アプローチは全身麻酔を必要とせず、首を過伸展できない患者に使用でき、通常は仰臥位で行われます。針は、椎骨動脈とその膣に触れないようにしながら、前方、頭蓋、および内側の方向で後方頸部スペースを通過します。したがって、合併症は椎骨動脈と脊髄の損傷に関連しています[15]。経口アクセスは技術的にそれほど複雑ではなく、咽頭壁と咽頭腔に針を挿入する必要があります。椎骨動脈への潜在的な損傷に加えて、この方法は感染のリスクが高く、咽頭膿瘍や髄膜炎などの合併症を引き起こす可能性があります。このアプローチには、全身麻酔と挿管も必要です [13,15]。側方からのアクセスでは、C1-C3 レベルの横方向の頸動脈と椎骨動脈の鞘の間の潜在的な空間に針が挿入されますが、主血管への損傷のリスクは高くなります [13]。どのアプローチでも考えられる合併症は、骨セメントの漏れであり、脊髄または神経根の圧迫につながる可能性があります[16]。
この状況で湾曲した針を使用すると、全体的なアクセスの柔軟性と針の操作性が向上するなど、特定の利点があることが注目されています。湾曲した針は、椎体のさまざまな部分を選択的に標的とする能力、より信頼性の高い正中線貫通、処置時間の短縮、セメント漏出率の低減、および透視時間の短縮に貢献します[4,5]。文献のレビューに基づいて、頸椎での湾曲した針の使用は報告されておらず、上記のケースでは、C2 レベルでの後外側椎体形成術にまっすぐな針が使用されていました [15,17-19]。首領域の解剖学的構造が複雑であることを考えると、湾曲した針アプローチの操作性の向上は特に有益である可能性があります。私たちの場合に示されているように、手術は快適な側臥位で行われ、針の位置を変更して病変のいくつかの部分を埋めました。最近の症例報告では、シャー等。バルーン後弯形成術後に残った湾曲した針は実際に露出しており、湾曲した針の潜在的な合併症を示唆しています.針の形状はその除去を容易にする可能性があります[20].
これに関連して、湾曲した針を備えた後外側PVPと断続的なCT透視を使用して、C2椎体の不安定な病理学的骨折の治療の成功を示し、骨折の安定化と疼痛管理の改善をもたらします。湾曲した針技術は利点です。より安全な後外側アプローチから病変に到達することができ、病変のすべての側面に針をリダイレクトし、PMMA セメントで病変を適切かつ完全に満たすことができます。この技術は、経咽頭アクセスに必要な麻酔の使用を制限し、前方および外側アプローチに関連する神経血管合併症を回避できると期待しています。
ヒト被験者：この研究のすべての参加者は、同意したか、または同意しませんでした。利益相反: ICMJE 統一開示フォームに従って、すべての著者は次のことを宣言します。金銭的関係: すべての著者は、現在または過去 3 年間に、提出された作品に関心を持つ可能性のある組織と金銭的関係を持っていないことを宣言します。その他の関係: すべての著者は、提出された作品に影響を与える可能性のある他の関係や活動がないことを宣言します。
Swarnkar A、Zane S、Christie O、他(2022 年 5 月 29 日) 病理学的 C2 骨折に対する椎体形成術: 湾曲した針技術を使用したユニークな臨床例。キュア14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© 著作権 2022 Svarnkar et al.これは、Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0 の条項に基づいて配布されるオープン アクセスの記事です。元の作成者と出典が明記されている限り、あらゆる媒体での無制限の使用、配布、および複製が許可されます。
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パネル A は、C2 椎体の右前側に明確な皮質の不規則性 (矢印) を示しています。右環軸関節の非対称拡張と C2 での皮質の不規則性 (太い矢印、B)。これは、C2 の右側の塊の透明度とともに、病的骨折を示しています。
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