患者が仲介者とそのサービスにますます依存するにつれて、米国の医療はロバート・パール博士が「仲介者精神」と呼ぶものを発展させてきました。
生産者と消費者の間には、取引を促進し、商品やサービスを発送する専門家のグループが存在します。
仲介業者として知られる彼らは、不動産、小売りから金融、旅行サービスに至るまで、ほぼすべての業界で繁栄しています。仲介業者がいなければ、家もシャツも売れないでしょう。銀行やオンライン予約サイトは存在しません。仲介業者のおかげで、南米で栽培されたトマトは船で北米に届けられ、税関を通って地元のスーパーマーケットに届き、最終的にあなたのカゴに収まります。
仲介業者は料金を払ってすべてをやってくれます。消費者と経済学者は、仲介業者が現代生活に不可欠な厄介な寄生虫であるか、それともその両方であるかについて意見が一致していない。
論争が続く限り、一つ確かなことは、米国には医療仲介業者が数多く存在し、繁栄しているということだ。
医師と患者は個人的な関係を維持し、仲介者が介入する前に直接支払いを行います。
肩の痛みを患う 19 世紀の農場主は、かかりつけ医に診察を依頼し、身体検査、診断、鎮痛剤の投与が行われました。これらはすべて鶏肉または少額の現金と交換できます。仲介者は必要ありません。
この状況は 20 世紀前半に変わり始め、ケアの費用と複雑さが多くの人にとって問題になりました。株式市場が暴落した 1929 年に、ブルー クロスはテキサスの病院と地元の教育者のパートナーシップとして始まりました。教師は、必要な入院治療費として毎月 50 セントのボーナスを支払います。
保険ブローカーは医療における次の仲介者であり、人々に最適な健康保険プランや保険会社についてアドバイスします。1960 年代に保険会社が処方薬給付金の提供を開始すると、医薬品コストの管理を支援する PBM (Pharmacy Benefit Manager) が登場しました。
最近では、デジタル領域のいたるところに仲介者が存在します。Teledoc や ZocDoc のような企業は、人々が昼夜を問わず医師を見つけられるよう支援するために設立されました。GoodRx などの PBM の派生企業が市場に参入し、患者に代わってメーカーや薬局と薬価交渉を行っています。Talkspace や BetterHelp などのメンタルヘルス サービスは、人々を精神科薬の処方許可を持つ医師と結びつけるために誕生しました。
これらのポイント ソリューションは、患者が機能不全に陥った医療システムをより適切にナビゲートするのに役立ち、ケアと治療をより便利に、アクセスしやすく、手頃な価格にします。しかし、患者が仲介者とそのサービスにますます依存するにつれて、私が仲介者精神と呼ぶものがアメリカの医療界で進化しました。
私道の表面に長い亀裂を見つけたと想像してください。アスファルトを盛り上げて、その下の根を取り除き、全体を埋め戻すことができます。あるいは、道を切り開く人を雇うこともできます。
業界や問題に関係なく、仲介業者は「修正」の考え方を維持します。彼らの目標は、その背後に付随する (通常は構造的な) 問題を考慮せずに、狭い問題を解決することです。
そのため、患者が医師を見つけられない場合は、Zocdoc または Teledoc が予約のお手伝いをします。しかし、これらの企業は、そもそもなぜ人々が手頃な価格の医師を見つけることがこれほど難しいのかという、より大きな疑問を無視している。同様に、GoodRx は、患者が薬局で薬を購入できない場合にクーポンを提供できます。しかし同社は、米国人が他のOECD諸国の人々に比べて処方箋に2倍の金額を支払っている理由など気にしていない。
アメリカの医療が悪化しているのは、調停者がこうした大きな解決不可能な体系的問題に対処していないためである。医学的に例えると、調停者は生命を脅かす状況を軽減することができます。彼らは自分を治そうとしません。
はっきり言っておきますが、医療の問題は仲介者の存在ではありません。傷ついた医療基盤を回復する意欲と能力のあるリーダーが不足している。
このリーダーシップの欠如の一例は、米国の医療で普及している「出来高払い」の償還モデルです。このモデルでは、医師や病院は、提供するサービス (検査、治療、処置) の数に基づいて支払われます。この「使った分だけ稼げる」支払い方法は、ほとんどの企業業界で理にかなっています。しかし、医療においては、その結果は費用がかかり、逆効果となっています。
ペイ・パー・サービスでは、医師は医学的問題を予防するよりも治療することで多くの報酬を受け取ります。彼らは、付加価値があるかどうかに関係なく、より多くのケアを提供することに関心を持っています。
我が国が手数料に依存しているということは、なぜ米国の医療費が過去 20 年間でインフレ率の 2 倍の速さで上昇しているのに、同じ期間で平均余命がほとんど変わっていないのかを説明するのに役立ちます。現在、米国は臨床の質において他の先進国に遅れをとっており、乳幼児および妊産婦の死亡率は他の最も裕福な国の2倍となっている。
医療専門家はこうした失敗を恥じているだろうと思うかもしれません。医療専門家は、この非効率な支払いモデルを、提供されるケアの量ではなく、提供されるケアの価値に焦点を当てたモデルに置き換えることを主張するでしょう。あなたは正しくありません。
価値に応じた支払いモデルでは、医師と病院は臨床結果のために経済的リスクを負うことが求められます。彼らにとって、前払いへの移行は経済的なリスクを伴います。そのため、彼らはチャンスをつかむのではなく、中間業者の考え方を採用し、リスクを最小限に抑えるために小さな段階的な変更を選択しました。
医師や病院が費用の支払いを拒否する中、民間保険会社と連邦政府は、極端な中間業者の考え方を表す成果報酬型プログラムに頼っている。
これらのインセンティブ プログラムでは、特定の予防サービスを提供するたびに医師に数ドルの追加報酬が与えられます。しかし、病気を予防するための科学的根拠に基づいた方法は何百もある（そして利用できる奨励金は限られている）ため、奨励以外の予防策は見落とされがちです。
機能不全に陥った業界では中間者的な考え方が蔓延し、リーダーを弱体化させ、変化を妨げます。したがって、米国の医療業界がリーダーシップの考え方に戻るのは早ければ早いほど良いのです。
リーダーは一歩を踏み出し、大胆な行動で大きな問題を解決します。仲介業者は絆創膏を使ってそれを隠します。何か問題が起こったとき、リーダーは責任を負います。調停者の心理は責任を他人に押し付けます。
これはアメリカの医薬品でも同様で、医薬品購入者は高コストと健康状態の悪化を保険会社のせいにしている。一方、保険会社はすべてを医師のせいにします。医師らは患者、規制当局、ファストフード会社を非難している。患者は雇用主と政府を非難する。終わりのない悪循環です。
もちろん、ヘルスケア業界には、CEO、取締役会の議長、医療グループの会長など、変革を導く力と能力を持った人がたくさんいます。しかし、調停者の考え方が彼らを恐怖で満たし、焦点を狭め、小さな漸進的な改善へと彼らを駆り立てるのです。
悪化し広範囲に及ぶ健康問題を克服するには、小さな一歩では十分ではありません。健康解決策が小規模である限り、何も行動を起こさないことによる影響は増大するでしょう。
アメリカの医療には、仲介者の考え方を打破し、他の人々に大胆な行動を起こすよう促す強力なリーダーが必要です。
成功するには、リーダーが変革的な変化をもたらすために必要な心臓、脳、脊椎の 3 つの (比喩的に) 解剖学的領域を活用する必要があります。リーダーシップの構造は医学部や看護学校では教えられませんが、医学の将来はそれにかかっています。
このシリーズの次の 3 つの記事では、これらの構造を調査し、アメリカの医療を変革するためにリーダーが実行できる手順について説明します。ステップ 1: 仲介者の考え方を取り除く。