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神経放射線学、椎骨移植、頚椎形成術、後外側アプローチ、湾曲針、インターベンショナル神経放射線学、経皮的椎体形成術
この記事を次のように引用します: Swarnkar A、Zain S、Christie O、他。(2022 年 5 月 29 日) 病的 C2 骨折に対する椎体形成術: 湾曲針技術を使用したユニークな臨床例。治療14(5): e25463。土井:10.7759/cureus.25463
低侵襲椎体形成術は、病的椎骨骨折に対する実行可能な代替治療法として浮上しています。椎体形成術は、胸部および腰椎の後外側アプローチではよく知られていますが、避けるべき重要な神経および血管構造が多数あるため、頸椎ではめったに使用されません。重要な構造を操作し、合併症のリスクを最小限に抑えるには、注意深い技術とイメージングの使用が不可欠です。後外側アプローチでは、病変は C2 椎骨の外側の直線の針軌道上に位置する必要があります。このアプローチでは、より内側に位置する病変の適切な治療が制限される可能性があります。我々は、湾曲した針を使用した破壊的内側 C2 転移の治療のための成功した安全な後外側アプローチのユニークな臨床例について説明します。
椎体形成術には、骨折や構造的不安定性を修復するために椎体の内部物質を交換することが含まれます。セメントは包装材料としてよく使用され、その結果、特に骨粗鬆症または骨溶解性骨病変のある患者において、椎骨の強度が向上し、虚脱のリスクが軽減され、痛みが軽減されます [1]。経皮的椎体形成術（PVP）は、悪性腫瘍に続発する椎骨骨折患者の痛みを軽減するために、鎮痛剤や放射線療法の補助として一般的に使用されます。この処置は通常、後外側椎弓根または椎弓外アプローチを通じて胸椎および腰椎で行われます。PVP は、椎体のサイズが小さいことと、脊髄、頸動脈、頸静脈、脳神経などの頸椎内の重要な神経血管構造の存在に関連する技術的問題のため、通常、頸椎では行われません。2]。PVP、特に C2 レベルでの PVP は、C2 レベルでの解剖学的複雑性と腫瘍の関与により、比較的まれであるか、さらにまれです。不安定な溶骨性病変の場合、処置が複雑すぎると判断された場合には、椎体形成術が行われることがあります。C2 椎体の PVP 病変では、重要な構造を避けるために、通常、前外側、後外側、並進、または経口 (咽頭) アプローチから直線針が使用されます [3]。真っ直ぐな針の使用は、適切な治癒のために病変がこの軌道に従わなければならないことを示しています。直接的な軌跡の外側にある病変は、治療が限定的で不適切であるか、または適切な治療から完全に除外される可能性があります。湾曲針 PVP 技術は最近、腰椎および胸椎に使用され、操作性の向上が報告されています [4,5]。ただし、頸椎に湾曲した針を使用したことは報告されていません。我々は、後頚部 PVP で治療された転移性膵臓癌に続発する稀な C2 病的骨折の臨床症例について説明します。
65 歳の男性が、右肩と首に新たな激しい痛みが出現し、市販薬で軽減されず 10 日間続きました。これらの症状は、しびれや脱力感とは関係ありません。彼には、転移性低分化膵臓癌ステージ IV、動脈性高血圧症、および重度のアルコール依存症の重大な病歴がありました。彼は6サイクルのFOLFIRINOX（ロイコボリン/ロイコボリン、フルオロウラシル、塩酸イリノテカン、オキサリプラチン）を完了したが、病気の進行のため、2週間前にジェムザールとアブラキサンの新しいレジメンを開始した。身体検査では、頸椎、胸椎、腰椎の触診に圧痛はありませんでした。さらに、上肢と下肢に感覚障害や運動障害はありませんでした。彼の両側反射は正常でした。院外で行われた頸椎のコンピューター断層撮影 (CT) スキャンでは、C2 椎体の右側、右 C2 塊、隣接する右椎骨板、および C2 の陥没側に関与する転移性疾患と一致する溶骨性病変が示されました。 。右上関節面ブロック（図1）。脳神経外科医の診察を受け、転移性溶骨性病変を考慮して、頸椎、胸椎、腰椎の磁気共鳴画像法（MRI）検査が行われました。MRI 所見では、T2 高信号、C2 椎体の右側を置き換える等強度の T1 軟組織塊が示され、拡散が限られ、造影剤後の増強が認められました。彼は放射線療法を受けたが、目立った痛みの改善は見られなかった。脳神経外科は緊急手術を行わないことを推奨しています。したがって、激しい痛みと不安定性および脊髄圧迫の可能性のリスクのため、さらなる治療にはインターベンショナル放射線学（IR）が必要でした。評価の後、後外側アプローチを使用した CT ガイド下の経皮的 C2 脊椎形成術を実行することが決定されました。
パネル A は、C2 椎体の右側前側に明確な皮質の不規則性 (矢印) を示しています。右環軸関節の非対称な拡張とC2の皮質の不規則性（太い矢印、B）。これは、C2 の右側の腫瘤の透明性と合わせて、病的骨折を示しています。
患者を右側臥位にし、ヴァーセド2.5mgとフェンタニル125μgを分割投与した。最初に、C2 椎体の位置を決め、50 ml の静脈内造影剤を注入して、右椎骨動脈の位置を特定し、アクセス軌道を計画しました。次に、11 ゲージの導入針を右後外側アプローチから椎体の後内側部分に進めました (図 2a)。次に、湾曲した Stryker TroFlex® 針を挿入し (図 3)、C2 溶骨性病変の内側下部に配置しました (図 2b)。ポリメチルメタクリレート (PMMA) 骨セメントを標準的な指示に従って調製しました。この段階で、断続的なCT透視制御下で、湾曲した針を通して骨セメントが注入されました（図2c）。病変の下部が適切に充填されたら、針を部分的に引き抜き、回転させて病変の上部中央位置にアクセスします（図 2d）。この病変は重度の溶骨性病変であるため、針の位置を変えることに抵抗はありません。病変上に追加の PMMA セメントを注入します。脊柱管または脊椎傍軟組織への骨セメントの漏出を避けるために注意が払われました。セメントによる満足な充填が完了した後、湾曲した針を取り外した。術後の画像では、PMMA 骨セメント椎体形成術が成功したことが示されました (図 2e、2f)。術後の神経学的検査では異常は見つかりませんでした。数日後、患者は頸椎カラーを装着された状態で退院した。彼の痛みは、完全に解消されたわけではないものの、よりよくコントロールされていました。患者は、浸潤性膵臓癌の合併症により、退院から数か月後に悲劇的に亡くなりました。
手術の詳細を示すコンピューター断層撮影 (CT) 画像。A) 最初に、計画された右後外側アプローチから 11 ゲージの外部カニューレが挿入されました。B) 湾曲した針 (二重矢印) をカニューレ (単一矢印) を通して病変に挿入します。針の先端はより低く、より内側に配置されます。C) ポリメチルメタクリレート (PMMA) セメントを病変の底に注入しました。D) 曲がった針を後退させ、上内側に再挿入し、PMMA セメントを注入します。E) および F) は、冠状面および矢状面における処理後の PMMA セメントの分布を示しています。
脊椎転移は、乳房、前立腺、肺、甲状腺、腎細胞、膀胱、黒色腫で最もよく見られますが、膵臓がんでは骨格転移の発生率は 5 ～ 20% と低くなります [6、7]。膵臓癌における子宮頸部の関与はさらにまれで、文献で報告されている症例は 4 例のみで、特に C2 に関連した症例が報告されています [8-11]。脊椎病変は無症状の場合もありますが、骨折と組み合わさると、保存的手段で制御することが困難な制御不能な痛みや不安定性を引き起こす可能性があり、患者が脊髄圧迫を受けやすくなる可能性があります。したがって、椎体形成術は脊椎の​​安定化のための選択肢であり、この手術を受けた患者の 80% 以上で痛みが軽減されます [12]。
この手順は C2 レベルで正常に実行できますが、複雑な解剖学的構造により技術的な困難が生じ、合併症を引き起こす可能性があります。C2 は咽頭と喉頭の前方、頸動脈腔の側方、椎骨動脈と頚神経の後側方、嚢の後方にあるため、C2 に隣接して多くの神経血管構造があります [13]。現在、PVP では前外側法、後外側法、経口法、および並進法の 4 つの方法が使用されています。前外側アプローチは通常、仰臥位で行われ、下顎を持ち上げて C2 へのアクセスを容易にするために頭の過伸展が必要です。したがって、この技術は頭の過伸展を維持できない患者には適さない可能性があります。針は咽頭傍、咽頭後、椎前腔に通され、頸動脈鞘の後外側構造が手動で注意深く操作されます。この技術では、椎骨動脈、頸動脈、頸静脈、顎下腺、中咽頭、および IX、X、および XI 脳神経への損傷が発生する可能性があります [13]。セメント漏出に続発する小脳梗塞やC2神経痛も合併症とみなされます[14]。後外側アプローチは全身麻酔を必要とせず、首を過度に伸ばすことができない患者にも使用でき、通常は仰臥位で行われます。針は、椎骨動脈とその膣に触れないようにしながら、後頸部空間を前方、頭側、内側の方向に通します。したがって、合併症は椎骨動脈と脊髄の損傷に関連しています[15]。経口アクセスは技術的にはそれほど複雑ではなく、咽頭壁および咽頭腔への針の導入を伴います。この方法は椎骨動脈への損傷の可能性に加えて、感染症や咽頭膿瘍や髄膜炎などの合併症のリスクが高くなります。このアプローチには全身麻酔と挿管も必要です [13,15]。側方アクセスの場合、針は頸動脈の鞘と椎骨動脈の C1 ～ C3 レベルの外側の間の潜在的な空間に挿入されますが、主血管への損傷のリスクは高くなります [13]。どのアプローチでも起こり得る合併症は骨セメントの漏出であり、これにより脊髄や神経根の圧迫が生じる可能性があります[16]。
この状況で湾曲した針を使用すると、全体的なアクセスの柔軟性や針の操作性が向上するなど、特定の利点があることが注目されています。湾曲した針は、椎体のさまざまな部分を選択的にターゲットにする機能、より信頼性の高い正中線貫通、処置時間の短縮、セメント漏出率の低減、および透視時間の短縮に貢献します [4,5]。我々の文献レビューによると、頚椎における湾曲針の使用は報告されておらず、上記の症例では、C2レベルの後外側椎体形成術に直線針が使用されていた[15、17-19]。首領域の複雑な解剖学的構造を考慮すると、湾曲した針によるアプローチの操作性の向上は特に有益である可能性があります。私たちの症例のように、手術は快適な側臥位で行われ、病変のいくつかの部分を埋めるために針の位置を変更しました。最近の症例報告では、Shah らは次のように述べています。バルーン脊柱後弯形成術後に残された湾曲した針は確かに露出しており、湾曲した針の潜在的な合併症を示唆しています。針の形状がその除去を容易にしている可能性があります[20]。
これに関連して、我々は、湾曲針を備えた後外側 PVP と断続 CT 透視検査を使用して、C2 椎体の不安定な病的骨折の治療に成功し、骨折の安定化と疼痛コントロールの改善をもたらしたことを実証します。湾曲針技術には利点があります。これにより、より安全な後外側アプローチから病変に到達することができ、針の方向を病変のあらゆる面に向けることができ、病変を PMMA セメントで適切かつより完全に充填することができます。我々は、この技術により経口腔咽頭アクセスに必要な麻酔の使用を制限し、前方および側方アプローチに伴う神経血管合併症を回避できる可能性があると期待しています。
人間の被験者: この研究の参加者全員が同意を与えたか、または与えませんでした。利益相反: ICMJE 統一開示フォームに従って、すべての著者は次のことを宣言します: 支払い/サービス情報: すべての著者は、提出された作品に対していかなる組織からも財政的支援を受けていないことを宣言します。金銭的関係: すべての著者は、現在または過去 3 年間に、提出された作品に関心を持つ可能性のあるいかなる組織とも金銭的関係を持たないことを宣言します。その他の関係: すべての著者は、提出された作品に影響を与える可能性のあるその他の関係や活動がないことを宣言します。
スワーンカー A、ゼーン S、クリスティ O 他(2022 年 5 月 29 日) 病的 C2 骨折に対する椎体形成術: 湾曲針技術を使用したユニークな臨床例。治療14(5): e25463。土井:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.これは、クリエイティブ コモンズ表示ライセンス CC-BY 4.0 の条件に基づいて配布されるオープン アクセスの記事です。オリジナルの著者と情報源が明記されている限り、あらゆる媒体での無制限の使用、配布、複製が許可されます。
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パネル A は、C2 椎体の右側前側に明確な皮質の不規則性 (矢印) を示しています。右環軸関節の非対称な拡張とC2の皮質の不規則性（太い矢印、B）。これは、C2 の右側の腫瘤の透明性と合わせて、病的骨折を示しています。
手術の詳細を示すコンピューター断層撮影 (CT) 画像。A) 最初に、計画された右後外側アプローチから 11 ゲージの外部カニューレが挿入されました。B) 湾曲した針 (二重矢印) をカニューレ (単一矢印) を通して病変に挿入します。針の先端はより低く、より内側に配置されます。C) ポリメチルメタクリレート (PMMA) セメントを病変の底に注入しました。D) 曲がった針を後退させ、上内側に再挿入し、PMMA セメントを注入します。E) および F) は、冠状面および矢状面における処理後の PMMA セメントの分布を示しています。
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